Em 2016, Rachel Winograd começou a ver pacientes com metadona que recaíram ou abandonaram o programa de tratamento onde ela trabalhava começaram a sofrer overdose e a morrer em taxas sem precedentes. O culpado foi o fentanil fabricado ilicitamente, que é geralmente 50 vezes mais forte que a heroína – com algumas variantes surpreendentemente 5.000 vezes mais potente. O fentanil começou a ultrapassar a heroína no Missouri.
“Estávamos vendo as pessoas caírem como loucas”, disse o Dr. Winograd. Mas, para sua total surpresa, os funcionários não distribuíram naloxona, também conhecida como Narcan, um spray nasal ou injeção que pode reverter a overdose de opioides, para tentar salvar suas vidas.
Enquanto lutava para mudar esta política, ela descobriu que muitos conselheiros, policiais, técnicos de emergência médica e até mesmo alguns médicos acreditavam que distribuir naloxona faria mais mal do que bem. Isso “permitiria” a continuação do vício e impediria o tratamento, disseram-lhe. Ou, outros disseram, a redução das mortes aumentaria a assunção de riscos entre as pessoas que já consumiam drogas – e encorajaria as crianças a experimentarem heroína.
Dr. Winograd, que agora é diretor de ciência do vício na Universidade de Missouri-St. Louis, no Missouri Institute of Mental Health, encontrou um conceito conhecido como risco moral, a ideia de que a redução da exposição às consequências negativas de um risco torna as pessoas mais propensas a correr esse risco.
Embora este fenómeno seja uma preocupação demonstrável para os reguladores das instituições financeiras – o crash de 2008 é um exemplo infame – há poucas provas de que seja verdadeiro em questões de saúde e segurança. Aqui, o risco moral é muito mais um porrete político do que um princípio comprovado. À medida que enfrentamos a pior crise de mortes por overdose da história americana, não podemos permitir que o pânico moral devido ao risco moral afaste políticas que provaram salvar vidas.
O economista da Universidade de Chicago, Sam Peltzman, introduziu a ideia de risco moral na política de saúde em 1975. Os seus dados, afirmou ele, mostraram que as leis sobre cintos de segurança saem pela culatra porque quando os condutores se sentem mais seguros, assumem mais riscos, anulando qualquer benefício. Também conhecido como compensação de risco, o conceito rapidamente se tornou um argumento contra a regulamentação.
Mas pesquisas posteriores (bem como um declínio contínuo e significativo no número de mortes por quilômetro à medida que as melhorias de segurança continuavam) jogaram água fria em suas conclusões. Os pesquisadores ocasionalmente encontram um pequeno efeito de risco moral que raramente é suficiente para compensar os benefícios. Contudo, na maioria dos estudos em áreas tão diversas como a influência dos capacetes de bicicleta na velocidade dos ciclistas e a vacina contra o papilomavírus humano no comportamento sexual dos adolescentes, o risco moral simplesmente não é observado.
Apesar das evidências, esta ideia continua a assombrar os debates sobre a dependência – especificamente sobre políticas de redução de danos, como a descriminalização das drogas, programas que fornecem agulhas limpas para prevenir doenças infecciosas e distribuição de naloxona para reverter a overdose.
Alguns economistas afirmam ter provas de que o risco moral elimina a maioria dos efeitos positivos da redução de danos e aumenta as mortes por overdose. Eles utilizam um método denominado inferência causal, que, quando suas medidas são definidas de forma adequada, pode mostrar causa e efeito, ao contrário da pesquisa observacional típica da saúde pública.
Por exemplo, um estudo de 2018 liderado pela economista Jennifer Doleac relatou que a distribuição de naloxona levou a um aumento de 14 por cento nas mortes por overdose no Centro-Oeste, levando a colunista do Washington Post, Megan McArdle, a endossar as suas alegações de risco moral. Um estudo de 2022 realizado pela economista da Universidade Vanderbilt, Analisa Packham, utilizou métodos semelhantes para afirmar que os programas de agulhas limpas (que também distribuem naloxona) causaram um aumento de 25 por cento nas mortes relacionadas com opiáceos.
Estas descobertas geraram enorme controvérsia porque contrariam a esmagadora maioria dos dados de saúde pública – bem como as recomendações de especialistas da Organização Mundial de Saúde e dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças. Estudos mais recentes deveriam trazer humildade àqueles que se baseiam em dados para fazer afirmações causais sobre comportamentos que não estudam directamente — e àqueles que vêem risco moral na redução de danos.
Os pesquisadores que investigaram os dados da Sra. Doleac descobriram que eles se baseavam em suposições errôneas sobre quando a disponibilidade de naloxona aumentava nos estados estudados. Este é um erro crucial, porque se a disponibilidade de naloxona não aumentasse quando o jornal afirmava que sim, não poderia ter causado mortes subsequentes por overdose. O estudo também apresentou outras falhas que tornaram suas conclusões pouco confiáveis. A pesquisa da Sra. Packham também apresentou problemas de medição semelhantes e não conseguiu explicar por que pequenas expansões de programas de troca de seringas supostamente causaram danos, enquanto expansões massivas não o fizeram.
Além disso, um estudo com mais de 1.300 consumidores de drogas injectáveis publicado em 2023 não encontrou alterações no comportamento de risco de drogas após o início da distribuição e educação da naloxona. Um ensaio randomizado de co-dispensação de naloxona com prescrições de opioides em farmácias do Colorado também não encontrou nenhum efeito de risco moral.
As alegações de que os programas de redução de danos encorajam o consumo de drogas pelos adolescentes, tornando-as menos perigosas, também não se sustentam. À medida que o acesso à naloxona aumentou, o uso indevido de heroína e de opiáceos prescritos por estudantes do ensino secundário despencou. Em 2007, 0,9% dos alunos do 12º ano relataram consumir heroína e 9,2% relataram uso indevido de opioides prescritos; esses números foram de 0,1 por cento e 1 por cento em 2023.
Para entender melhor por que é especialmente improvável que o risco moral afete a overdose, é fundamental saber como as pessoas viciadas realmente se comportam.
Por exemplo, um paciente com metadona descreveu seus períodos de dependência ativa ao Dr. Winograd assim: “Olha, todo o dinheiro que eu tiver naquele dia vou gastar em drogas. Toda a droga que tenho vou usar.” Hansel Tookes, que fundou o primeiro programa legal de serviços de seringas da Flórida, compartilhava dos mesmos sentimentos. “Meus pacientes me dizem que gastam cada centavo que ganharam naquele dia. E então eles acordam e fazem isso de novo”, disse o Dr. Tookes.
Histórias como essas tipificam a experiência do vício. E isto significa que mesmo que a naloxona tornasse as pessoas viciadas mais propensas a assumir quantias mais arriscadas, isso não teria importância porque não fornece o dinheiro necessário para obtê-las. (Alguém poderia pensar que os economistas considerariam o papel da economia.)
Mas há outra razão convincente pela qual a naloxona não causa risco moral, o que é evidente para qualquer pessoa que entenda a natureza extremamente desagradável de reverter uma overdose. A naloxona causa imediatamente uma síndrome de abstinência angustiante – a experiência que as pessoas com dependência procuram esmagadoramente evitar.
Dr. Winograd descobriu que quanto mais instruídas as pessoas são sobre o vício e quanto mais estreitamente trabalham com esses pacientes, menor é a probabilidade de endossar argumentos de risco moral. É mais provável que a polícia tenha estas preocupações do que os técnicos de emergência médica, que por sua vez são mais propensos a preocupar-se com o risco moral do que os médicos de medicina anti-dependência.
Embora seja possível que, em algumas circunstâncias, a redução dos danos possa aumentar a assunção de riscos, esta preocupação não deve impedir o acesso a medicamentos que comprovadamente salvam vidas. Faz sentido aplicar a ideia de risco moral ao sector bancário – onde os dados mostram que resgatar investidores pode tornar os financiadores mais propensos a jogar, especialmente com dinheiro de outras pessoas. Isto não significa que devamos utilizar a possibilidade teórica de que a redução dos danos possa aumentar a assunção de riscos em alguns contextos para jogar com a vida das pessoas.
Maia Szalavitz (@maiasz) é redatora de opinião e autora, mais recentemente, de “Undoing Drugs: How Harm Reduction Is Changing the Future of Drugs and Addiction”.
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