Vários anos atrás, fui chamada com urgência à nossa pequena unidade de triagem obstétrica porque uma paciente grávida estava muito doente. No início do terceiro trimestre, ela chegou com dores nas costas e febre de 40 graus. Seu coração estava disparado, sua pressão sanguínea estava perigosamente baixa e seus níveis de oxigênio estavam quase normais. Em frases interrompidas por falta de ar, ela nos disse que sua barriga estava apertando a cada poucos minutos – contrações dolorosas, três meses antes do tempo.
Nossa equipe estava preocupada com a pielonefrite, uma infecção renal que pode se desenvolver a partir de uma infecção do trato urinário e progredir rapidamente para sepse ou até choque séptico.
Em poucos minutos, uma equipe estava invadindo a área de triagem – fornecendo oxigênio, aplicando o batimento cardíaco fetal e o monitor de contração, colocando IVs. Liguei para a unidade de terapia intensiva neonatal, caso o trabalho de parto avançasse, para me preparar para um bebê muito prematuro. Em menos de uma hora, tínhamos mais de uma dúzia de pessoas, parte de um poderoso sistema médico, trabalhando para conseguir tudo o que ela precisava.
Respirando rapidamente por trás de sua máscara de oxigênio, minha paciente explicou que havia notado sintomas de uma infecção do trato urinário há cerca de quatro dias; ela foi ao médico no dia seguinte e obteve uma receita de antibióticos. Mas a farmácia não quis preenchê-lo – algo sobre seu seguro ou um erro em seu registro. Ela tentou ligar para o consultório do médico, mas era fim de semana e ela não conseguiu. Ela leu na internet para beber água e suco de cranberry, então ela continuou tentando. Ela ligou para o 9-1-1 no meio da noite quando acordou e sentiu como se não pudesse respirar.
Esta é a história do nosso sistema médico – rápido, maciço, poderoso, capaz de montar uma equipe em menos de uma hora e disposto a gastar milhares de dólares quando um paciente está doente.
Esta também é a história de um sistema médico que não achava que meu paciente valia um medicamento de $ 12 para evitar que isso acontecesse.
A história desse paciente é resultado do espaço entre o cuidado que os profissionais querem dar e o cuidado que o paciente realmente recebe. Esse espaço está cheio de barreiras – tarefas, papelada, burocracia. Cada um é um ponto onde alguém pode dizer não. Isso pode ser chamado de carga administrativa dos cuidados de saúde. É composto de trabalho que é quase sempre chato, mas às vezes causa sofrimento humano tremendo e desnecessário.
A carga administrativa inclui muitas das tarefas que todos nós odiamos: ligar para consultórios médicos, fazer pedidos de encaminhamentos, esperar no pronto-socorro, resolver contas de uma cirurgia recente, verificar receitas refeitas.
Em uma quarta-feira média recente, atendi vários pacientes que não conseguiram obter suprimentos ou medicamentos essenciais ou que faltaram às consultas por causa da sobrecarga administrativa. Uma havia tirado uma preciosa manhã de folga do trabalho para transportar documentos entre um escritório do Medicaid e sua farmácia para provar que ela, de fato, não tinha seguro alternativo e, portanto, seus suprimentos diabéticos deveriam ser cobertos. Um pacote de tiras de teste de glicose custou a ela um pequeno copagamento – e provavelmente a maior parte do salário perdido de um dia. Isso ainda é mais barato do que uma internação hospitalar para um coma diabético, dependendo de quem está pagando.
Há uma sensação geral de que todo o trabalho não remunerado necessário para obter assistência médica está aumentando. Isso ocorre em parte porque, à medida que os custos da saúde aumentam, os planos de saúde tentam encontrar incentivos para direcionar o tratamento para reduzir custos. Esses incentivos podem ser uma parte crucial do gerenciamento de custos em um país que gasta cerca de duas vezes mais em saúde, como uma porcentagem de sua economia, do que outros países de alta renda.
Às vezes, a carga administrativa é resultado de um esforço de boa fé para atender os pacientes. Por exemplo, uma regra bem-intencionada da liderança médica para tentar utilizar melhor os recursos da clínica pode adicionar atrasos para alguns pacientes. Às vezes, uma farmácia quer ajudar um paciente a evitar uma conta alta, mas isso requer um longo bate-papo com a equipe da clínica e a companhia de seguros.
Ao mesmo tempo, criar ônus administrativo é uma tática consagrada pelo tempo para as seguradoras. “Quando você está tentando incentivar as coisas e não quer aumentar o custo do dólar, pode aumentar o custo do tempo”, disse Andrew Friedson, diretor de economia da saúde do Milken Institute.
Carga administrativa pode funcionam como uma técnica para manter os custos baixos. No entanto, parte do problema, disse o Dr. Friedson, é que não consideramos o ônus para os pacientes e, portanto, não leva em consideração as decisões políticas. Não há ninguém medindo o tempo gasto ao telefone, além dos salários perdidos, além das complicações decorrentes do atraso no atendimento de cada paciente nos Estados Unidos. Um estudo recente co-escrito por Michael Anne Kyle, pesquisador da Harvard Medical School, descobriu que cerca de um quarto dos adultos segurados relataram que seu atendimento foi atrasado ou perdido inteiramente por causa de tarefas administrativas.
Esse fardo recai mais fortemente sobre aqueles que menos podem pagar: pessoas vulneráveis, como pacientes com câncer, pessoas com condições médicas complexas ou crianças com doenças crônicas. Observei que esse fardo se divide em linhas raciais, étnicas e socioeconômicas. Essas tarefas são mais difíceis para aqueles que trabalham por hora, que não falam inglês como primeira língua ou que não conseguem ler documentos complexos com facilidade. Para muitos pacientes do Medicaid, até mesmo obter ou permanecer inscrito em sua cobertura de seguro pode criar horas extras de trabalho que atrasam o atendimento.
Para alguns pacientes, tais atrasos levarão a sérias consequências – e aumento de custos para todo o sistema. Para minha paciente, os dias de espera por um antibiótico transformaram sua ITU facilmente tratável em uma infecção mais séria que exigiu uma hospitalização prolongada e poderia ter nos dado um bebê muito prematuro, com custos decorrentes ao longo da vida. Essa claramente não é a maneira de economizar dinheiro.
Existem algumas soluções possíveis. O Dr. Kyle levantou a ideia de simplificar a papelada exigida pelos cuidados de saúde, por exemplo, exigindo que todas as empresas usem um formulário universal para aprovações de medicamentos.
Outra ideia seria seguir o exemplo das seguradoras privadas que, em casos raros, fornecem um coordenador de cuidados para alguns pacientes com certos diagnósticos de alto custo, como o câncer. Um dia, pode haver um coordenador dentro do sistema médico que possa atuar como um guia através do labirinto administrativo. No entanto, este trabalho não é facilmente faturável – o reembolso para coordenação de cuidados e preenchimento de formulários é mais difícil e menos lucrativo do que para coisas como parto de bebês e ultrassom, embora o tempo gasto possa ser o mesmo e a necessidade tão aguda. Até que este trabalho seja cobrado de forma mais universal, haverá suporte limitado para esta solução.
Um dos primeiros passos para qualquer solução abrangente seria uma verdadeira contabilização dos custos da carga administrativa. Talvez nós, no sistema médico, tenhamos que começar a contar as horas que os pacientes e profissionais passam ao telefone, em salas de espera e preenchendo formulários. Isso seria difícil: não é uma métrica que o setor de saúde costuma avaliar. Mas não é mais difícil do que fazer o trabalho em si, como fazem os pacientes.
Meu paciente com infecção renal ficou no hospital por vários dias com antibióticos intravenosos. Seus sinais vitais melhoraram e suas contrações pararam. No dia da alta, ela nos pediu para adiar a retirada do soro. Ela estava disposta a dar alta apenas quando tivesse em mãos as prescrições para pacientes ambulatoriais, aquelas pílulas de antibióticos. Ela disse que confiava em nós, a equipe médica do hospital. Ela sentiu que havíamos salvado sua vida e mantido seu bebê seguro. Ela só não tinha certeza se poderia confiar no resto do sistema para fazer o mesmo.
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