Opinião | A ridícula conta médica trazida a você pela última fusão hospitalar

Quando Mark Finney se mudou para o sudoeste da Virgínia com sua jovem família há uma década, havia diferentes sistemas hospitalares e uma variedade de médicos independentes para escolher.

Mas quando seu joelho começou a doer no final de 2020, ele descobriu que Ballad Health era o único jogo na cidade: ele foi ao seu médico de cuidados primários de longa data, agora empregado da Ballad, que o encaminhou a um consultório ortopedista que havia sido comprado pela Ballad. Aquele médico o enviou para fazer um raio-X em uma instalação de propriedade de Ballad e, em seguida, ele foi encaminhado para um centro de fisioterapia chamado Mountain States Rehab, que agora também pertencia a Ballad.

Embora nenhuma das intervenções tenha ocorrido em um hospital real, todas vieram com uma “taxa de instalação” hospitalar. Quando o preço do PT dobrou da noite para o dia – para quase US$ 200 por aproximadamente 30 minutos – não havia outro lugar para ir, porque a Ballad Health efetivamente tinha o monopólio do atendimento em 29 condados das Terras Altas dos Apalaches no nordeste do Tennessee, sudoeste da Virgínia, noroeste da Carolina do Norte e sudeste do Kentucky.

“Eu estava preso”, disse Finney, um professor universitário. “Minha esposa agora dirige 80 quilômetros para consultar um médico que não faz parte da Ballad, e eu não tenho mais médico.”

Os reguladores do governo Biden desencadearam uma tempestade de atividades antitruste e ampliaram a definição dos tipos de concorrência desleal que podem visar. Os reguladores bloquearam uma fusão entre as gigantes editoriais Penguin Random House e Simon & Schuster, dizendo que poderia ter diminuído a remuneração do autor e diminuído a “diversidade de nossas histórias e ideias”. Os reguladores entraram com uma ação para bloquear a aquisição da Spirit Airlines pela JetBlue, alegando que a existência da Spirit de custo mais baixo mantinha sob controle os aumentos de tarifas de outras companhias aéreas.

Mas, embora as fusões hospitalares e as consolidações crescentes tenham se mostrado mais traumáticas e dispendiosas para inúmeros americanos como Finney, elas podem ser mais difíceis de reduzir.

Após décadas de fusões desenfreadas, a assistência médica é a terra dos gigantes, com um ou dois enormes sistemas médicos monopolizando a assistência de ponta a ponta em muitas cidades, estados e até regiões inteiras do país. Resmas de pesquisa econômica mostram que o nível de consolidação hospitalar hoje – 75 por cento dos mercados são agora considerados altamente consolidados – diminui a escolha do paciente, impede a inovação, corrói a qualidade e aumenta os preços.

Ballad contribuiu generosamente para artes cênicas e centros atléticos, bem como bandas escolares. Mas, dizem os críticos, economizou nos cuidados de saúde – fechando UTIs e reduzindo o número de enfermeiras por ala – e exigiu preços mais altos de seguradoras e pacientes. Tem o hábito de processar pacientes por contas não pagas. Seu executivo-chefe recebeu cerca de US$ 4 milhões no ano passado.

Por muitos anos no século passado, a Federal Trade Commission fez pouco esforço para ir ao tribunal para bloquear fusões hospitalares porque os juízes tendiam a decidir que, como entidades sem fins lucrativos, era improvável que os hospitais usassem o poder de monopólio para perseguir práticas comerciais abusivas. Como eles estavam errados.

Em 2021, o presidente Biden ordenou que a FTC fosse mais agressiva com as fusões hospitalares e até revisasse as que já haviam ocorrido. Mas não está claro se a agência tem as ferramentas para fazer muito. “Os reguladores estão 10 a 15 anos atrasados ​​e não têm os recursos – então é onde estamos”, disse James Capretta, membro sênior do American Enterprise Institute.

O procedimento normal para bloquear fusões hospitalares propostas é complicado: muitas vezes, análises demoradas para provar os efeitos em um determinado mercado, cartas de advertência, negociações e, finalmente, contestações em tribunal.

Com cerca de 40 funcionários focados em hospitais, a FTC evitou sete fusões nos últimos dois anos, disse Rahul Rao, vice-diretor do departamento de concorrência da agência, que chamou o problema de “prioridade máxima”. Mas foram 53 fusões e aquisições hospitalares em 2022 e foram mais de 90 por ano nos últimos anos.

“Seu trabalho é como atirar em peixes em um barril. É realmente difícil mostrar que uma possível transação é anticompetitiva”, disse Leemore Dafny, economista de Harvard que trabalhou na FTC cerca de uma década atrás. “Vi como era difícil para o governo provar seu caso, mesmo quando parecia óbvio.”

Em um mercado, dois hospitais podem ser suficientes para garantir a concorrência, em outro, quatro. Mesmo que o preço suba, isso pode não ser considerado anticompetitivo se a qualidade melhorar.

A FTC tem ainda mais dificuldade em avaliar a fusão vertical, que é muito mais comum: quando um grande sistema hospitalar compra um hospital muito menor ou alguns consultórios médicos e centros independentes de cirurgia ou radiologia – ou quando se funde com uma seguradora local.

Muitas dessas fusões nunca são vetadas, uma vez que transações abaixo de US$ 111 milhões não precisam ser informadas à agência. “É um problema de visibilidade”, disse Rao. “Ouvimos sobre isso em reportagens ou de um procurador-geral do estado” que está mais em contato com a atividade no local. Muitos dos sistemas gigantes de hoje – como Northwell Health em Nova York, Sutter na Califórnia e University of Pittsburgh Medical Center na Pensilvânia – cresceram frequentemente comprando um pequeno hospital, consultório médico ou centro cirúrgico por vez, abaixo do limite em que atrairiam o escrutínio dos reguladores federais ou o uso de mérito de seus recursos limitados.

Quando os hospitais compram consultórios médicos, mostra a pesquisa, as taxas de visitas tendem a subir, como aconteceu com Finney. Algumas compras são essencialmente operações de pegar e matar: comprar um centro cardíaco ambulatorial independente próximo, por exemplo, para eliminar a concorrência mais barata.

À medida que os sistemas hospitalares cresceram – e se tornaram grandes empregadores – sua influência nas legislaturas estaduais criou novos obstáculos para conter a consolidação. Legisladores estaduais simpatizantes aprovaram as chamadas leis de Certificado de Vantagem Pública para proteger os hospitais de ações antitruste federais e estaduais. Tais certificados no Tennessee e na Virgínia permitiram a formação da Ballad a partir de dois sistemas concorrentes em 2018, apesar das objeções da FTC. Recentemente, o Senado da Carolina do Norte deu ao sistema de saúde da UNC luz verde para expandir, independentemente das opiniões dos reguladores.

O mais novo desafio é como lidar com o crescente número de fusões entre mercados, onde grandes sistemas de saúde em diferentes partes de um estado ou país unem forças. Embora os hospitais não estejam competindo pelos mesmos pacientes, pesquisas emergentes mostram que esses movimentos resultam em preços mais altos, em parte porque o aumento do poder de negociação do enorme sistema de saúde obriga as empresas que cobrem funcionários em ambos os mercados a pagar mais no que antes era a região mais barata.

Há tentativas e propostas de reinjetar um pouco de competição ou restrição no sistema de saúde: a FTC procurou proibir cláusulas de não concorrência em contratos de trabalho que impedem médicos e enfermeiras de se mudarem de um hospital para outro dentro de um determinado período de tempo, por exemplo.

Mas muitos economistas, tanto de esquerda quanto de direita, concluíram que, neste momento, pode ser difícil restaurar uma concorrência significativa em muitos mercados. Barak Richman, professor de direito e administração de empresas na Duke University, disse: “É deprimente para os economistas que vivem e respiram pela concorrência dizer que talvez só precisemos de regulamentação de preços”.

De fato, vários estados – vermelho e azul – agora estão flutuando cuidadosamente para controlar diretamente os preços. Este ano, a legislatura de Indiana, por exemplo, proibiu os hospitais de cobrar taxas de instalações para visitas fora do hospital. Os legisladores até consideraram multar hospitais cujos preços eram mais de 260% da taxa do Medicare – embora tenham adiado essa mudança por dois anos na esperança de que a ameaça encorajasse um comportamento melhor.

Com a FTC se tornando mais agressiva e as legislaturas considerando tais medidas, talvez os sistemas hospitalares atendam aos avisos e se comportem mais como os prestadores de cuidados que deveriam ser e menos como empresas monopolistas.