As companhias privadas de seguro de saúde pagas pelo Medicaid negaram milhões de solicitações de cuidados para americanos de baixa renda com pouca supervisão das autoridades federais e estaduais, de acordo com um novo relatório de investigadores dos EUA publicado na quarta-feira.
O Medicaid, o programa de seguro de saúde do estado federal para os pobres que cobre quase 87 milhões de pessoas, contrata empresas para reembolsar hospitais e médicos para tratamento e para administrar o atendimento médico de um indivíduo. Cerca de três quartos das pessoas inscritas no Medicaid recebem serviços de saúde por meio de empresas privadas, que normalmente recebem uma quantia fixa por paciente, e não por cada procedimento ou visita.
O relatório do escritório do inspetor geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA detalha com que frequência os planos de saúde privados se recusam a aprovar o tratamento e como os estados lidam com as recusas.
Médicos e hospitais têm reclamado cada vez mais do que consideram uma papelada interminável e recusas injustificadas de atendimento por parte das seguradoras quando não autorizam procedimentos ou remédios caros. As empresas que exigem autorização prévia para certos tipos de serviços médicos dizem que essas ferramentas visam restringir tratamentos desnecessários ou não comprovados, mas os médicos afirmam que muitas vezes isso interfere na garantia de que os pacientes recebam os serviços de que precisam.
Os investigadores também levantaram preocupações sobre a estrutura de pagamento que fornece valores fixos por paciente. Eles temiam que isso encorajasse algumas seguradoras a maximizar seus lucros negando atendimento médico e acesso a serviços para os pobres.
O relatório enfatizou o papel crucial que as autoridades estaduais e federais devem desempenhar para garantir que as negações sejam justificadas. “Pessoas de cor e pessoas com renda mais baixa correm maior risco de receber cuidados de saúde de baixa qualidade e apresentar resultados de saúde ruins, o que torna a garantia de acesso aos cuidados particularmente crítica para a população do Medicaid”, disseram os investigadores.
As seguradoras com fins lucrativos, incluindo Aetna, Elevance Health, Molina Healthcare e UnitedHealthcare, operavam alguns planos Medicaid que negavam atendimento médico sob solicitações de autorização prévia de serviços por taxas superiores a 25% em 2019, segundo o relatório. Cerca de 2,7 milhões de pessoas estavam inscritas nesses planos na época. Outros 8,4 milhões foram inscritos em planos com taxas de negação acima da média, de 15% a 25%.
A Molina, com sede em Long Beach, Califórnia, operava sete planos com taxas de negação superiores a 25%, de acordo com o relatório. Seu plano de Illinois negou 41% dos pedidos.
Kristine Grow, porta-voz da AHIP, (anteriormente America’s Health Insurance Plans), um grupo comercial da indústria, disse em um comunicado que as seguradoras “são responsabilizadas por meio de ampla supervisão” pelos governos federal e estadual.
As empresas citadas no relatório do inspetor-geral não responderam imediatamente aos pedidos de comentários.
Os médicos concordam que os pacientes do Medicaid não podem esperar que a seguradora aprove o tratamento, muito menos reverter sua decisão. “Nem sempre você tem a oportunidade de ver um paciente, enviar um pedido de autorização prévia e agendá-lo de volta”, disse o Dr. Matthew Stinson, que trabalha no Jordan Valley Community Health Center em Springfield, Missouri, que atende um grande número de pacientes do Medicaid. “É um problema de acesso.”
Alguns dos pacientes da clínica vão pular atendimento, disse ele. Quando uma seguradora nega um ultrassom para uma mulher grávida, o centro pode decidir realizar o teste de qualquer maneira porque ela pode não retornar. “Não somos necessariamente pagos por esse ultrassom”, disse o Dr. Stinson.
A preocupação com negações inadequadas não se limita ao Medicaid. No ano passado, os mesmos investigadores examinaram recusas entre os planos privados Medicare Advantage e descobriram que alguns dos cuidados que foram rejeitados podem ter sido, de fato, clinicamente necessários. Embora o relatório atual não tenha analisado se as negações do Medicaid eram válidas, os investigadores enfatizaram que as seguradoras foram muito mais agressivas em se recusar a autorizar o atendimento sob o Medicaid do que sob o Medicare, o programa federal para idosos e deficientes.
As empresas negaram um dos oito pedidos em 2019, aproximadamente duas vezes a taxa do Medicare Advantage, disseram eles. Ao contrário do Medicare, se uma seguradora se recusar a autorizar um tratamento, os pacientes não recebem automaticamente uma opinião médica externa como parte de seu recurso. Eles têm direito a uma audiência estadual.
“Essas diferenças na supervisão e no acesso a revisões médicas externas entre os dois programas levantam preocupações sobre a equidade na saúde e o acesso aos cuidados para os inscritos no Medicaid”, disseram os investigadores.
Os pacientes também reclamam que é difícil conseguir atendimento por meio desses planos. Bri Moss, 34, em Dubuque, Iowa, foi diagnosticada com diabetes desde os 12 anos, mas lutou para que seu plano Medicaid aprovasse uma nova bomba de insulina recomendada pelo médico para ajudar a controlar o açúcar no sangue.
“Pode ser uma virada de jogo para mim”, disse Moss, que acrescentou que sua seguradora inicialmente não cobriria isso. Trabalhando com a People’s Action, uma rede nacional de defesa, e uma organização irmã, Iowa Citizens for Community Improvement, da qual ela é membro, Moss finalmente ganhou uma apelação para obter cobertura para o dispositivo.
Os investigadores também descobriram que a supervisão do estado de negações de cobertura era negligente. Muitos estados não examinam rotineiramente as recusas das seguradoras nem coletam informações sobre quantas vezes um plano nega pedidos de autorização prévia. Eles não garantem que as pessoas possam obter outra opinião médica se quiserem apelar. A falta de revisão torna um desafio para as autoridades federais e estaduais saber se as seguradoras “estão cumprindo seus compromissos de garantir a cobertura de cuidados de saúde medicamente necessários”, de acordo com o relatório.
“Na ausência de requisitos federais, vemos essas três ferramentas sendo usadas de forma inconsistente”, disse Rosemary Bartholomew, que ajudou a liderar a equipe que desenvolveu o relatório.
Os estados são diretamente responsáveis por supervisionar os provedores de seguro da cobertura do Medicaid. Mas os investigadores pediram aos Centros Federais de Serviços Medicare e Medicaid que exijam mais supervisão.
No relatório, as autoridades federais não disseram se concordavam com as recomendações dos investigadores, e o CMS disse que planeja revisar as descobertas do relatório para determinar os próximos passos.
As taxas de negação registradas pelos investigadores variaram amplamente por seguradora e por estado. Os investigadores analisaram 115 organizações de atendimento gerenciado em 37 estados operados pelas sete seguradoras multiestaduais com o maior número de inscritos no Medicaid, representando cerca de 30 milhões de pessoas em 2019. Eles solicitaram informações sobre negações das seguradoras e pesquisaram os estados sobre seu papel de supervisão.
A Elevance, a seguradora com fins lucrativos anteriormente conhecida como Anthem, tinha planos com taxas de negação que variavam de 6 a 34 por cento, enquanto a UnitedHealthcare tinha planos com taxas que variavam de 7 a 27 por cento.
“Embora qualquer negação de autorização prévia individual possa ser apropriada, não está claro por que alguns MCOs”, ou organizações de assistência gerenciada, “tiveram taxas de negações de autorização prévia muito mais altas do que seus pares”, disseram os investigadores.
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