Pacientes com câncer retal podem não precisar de radiação, revela estudo

Pesquisadores de câncer retal conseguiram uma façanha assustadora, demonstrando em um grande ensaio clínico que os pacientes se saem tão bem sem radioterapia quanto com ela.

Os resultados, revelados no domingo na reunião anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica e em um artigo no New England Journal of Medicine, podem dar a mais de 10.000 pacientes a cada ano nos Estados Unidos a opção de abrir mão de um tratamento contra o câncer que pode ter efeitos colaterais graves.

O estudo faz parte de uma nova direção para os pesquisadores do câncer, disse o Dr. Eric Winer, que é presidente da organização de oncologia, mas não esteve envolvido no estudo.

“Agora que os tratamentos contra o câncer melhoraram, os pesquisadores estão começando a fazer perguntas diferentes”, disse ele. “Em vez de perguntar como a terapia do câncer pode ser intensificada, eles estão perguntando se existem elementos de tratamentos bem-sucedidos que podem ser eliminados para proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida”.

Foi por isso que os pesquisadores deram uma nova olhada no tratamento padrão para o câncer retal.

Durante décadas, era comum usar radiação pélvica. Mas a radiação coloca as mulheres na menopausa imediata e prejudica a função sexual em homens e mulheres. Também pode prejudicar o intestino, causando problemas como diarreia crônica. Os pacientes correm o risco de fraturas pélvicas e a radiação pode causar cânceres adicionais.

No entanto, o tratamento com radiação, segundo o estudo, não melhorou os resultados. Após um acompanhamento médio de cinco anos, não houve diferença nas principais medidas – a duração da sobrevida sem sinais de retorno do câncer e a sobrevida geral – entre o grupo que recebeu o tratamento e o grupo que não recebeu. E, após 18 meses, não houve diferença entre os dois grupos na qualidade de vida.

Para especialistas em câncer de cólon e reto, os resultados podem transformar a vida de seus pacientes, disse o Dr. Kimmie Ng, co-diretor do centro de câncer de cólon e reto do Dana-Farber Cancer Institute, que não foi autor do estudo.

“Agora, especialmente, com pacientes cada vez mais jovens, eles realmente precisam de radiação?” ela perguntou. “Podemos escolher quais pacientes podem escapar sem esse tratamento extremamente tóxico que pode levar a consequências ao longo da vida, como infertilidade e disfunção sexual?”

Dr. John Plastaras, um oncologista de radiação no Penn Medicine Abramson Cancer Center, disse que os resultados “certamente são interessantes”, mas acrescentou que gostaria de ver os pacientes acompanhados por mais tempo antes de concluir que os resultados com as duas opções de tratamento eram equivalentes.

O estudo se concentrou em pacientes cujos tumores se espalharam para os gânglios linfáticos ou tecidos ao redor do intestino, mas não para outros órgãos. Esse subconjunto de pacientes, cujo câncer é considerado localmente avançado, constitui cerca de metade dos 800.000 pacientes com câncer retal recém-diagnosticados em todo o mundo.

No estudo, 1.194 pacientes foram aleatoriamente designados para um dos dois grupos. Um grupo recebeu o tratamento padrão, uma longa e árdua provação que começou com radiação, seguida de cirurgia e, depois que os pacientes se recuperaram da cirurgia, quimioterapia a critério do médico.

O outro grupo recebeu o tratamento experimental, que consistia primeiro em quimioterapia, seguida de cirurgia. A critério do médico, outra rodada de quimioterapia pode ser administrada. Esses pacientes recebiam radiação apenas se a quimioterapia inicial não reduzisse seus tumores – o que acontecia apenas 9% das vezes.

Nem todos os pacientes eram elegíveis para o estudo. Os pesquisadores excluíram aqueles cujos tumores pareciam muito perigosos apenas para quimioterapia e cirurgia.

“Nós dissemos, ‘Oh, não – isso é muito arriscado'”, disse a Dra. Deborah Schrag, do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, que liderou o estudo. Esses pacientes receberam o tratamento de radiação padrão.

O Dr. Schrag e o Dr. Ethan Basch, da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, também deram o passo adicional de pedir aos pacientes que relatassem sua qualidade de vida: quanta dor eles sentiam? Quanta fadiga eles tiveram? Quanta diarreia? Eles tinham neuropatia – mãos e pés que formigavam e perdiam a sensibilidade? Como foram suas vidas sexuais? Os sintomas resolveram? Quanto tempo demorou para os sintomas diminuirem?

“Quando 80 por cento dos pacientes estão vivos após cinco anos, queremos dizer que eles estão vivendo bem”, disse o Dr. Schrag.

Os dois grupos tiveram sintomas diferentes em momentos diferentes. Mas, após dois anos, houve uma tendência de melhor qualidade de vida no grupo que recebeu quimioterapia. E em uma medida – função sexual masculina e feminina – o grupo de quimioterapia claramente se saiu melhor.

No início, aqueles que fizeram quimioterapia sem radiação tiveram mais náuseas, vômitos e fadiga. Um ano depois, disse o Dr. Basch, o grupo da radiação estava sofrendo mais, com fadiga, disfunção sexual e neuropatia.

“Agora, os pacientes tentando decidir se querem radioterapia ou quimioterapia podem ver como os participantes do estudo se saíram e decidir quais sintomas são mais importantes para eles”, disse o Dr. Basch.

Esse tipo de ensaio clínico é muito desafiador. É conhecido como estudo de desescalonamento porque elimina um tratamento padrão para verificar se é necessário. Nenhuma empresa pagará por tal teste. E, como descobriram os pesquisadores do câncer retal, até mesmo os Institutos Nacionais de Saúde hesitaram em apoiar seu estudo, argumentando que os investigadores nunca persuadiriam médicos suficientes a inscrever pacientes e que, mesmo que o fizessem, poucos pacientes concordariam em participar, temendo isso colocaria em risco a saúde deles.

Embora o NIH tenha finalmente concordado em patrocinar o estudo, suas dúvidas eram justificadas – os pesquisadores levaram oito anos para inscrever 1.194 pacientes em 200 centros médicos.

“Foi brutalmente difícil”, disse o Dr. Alan Venook, da Universidade da Califórnia, San Francisco, que ajudou a projetar o estudo.

Dr. Schrag observou que exigia “pacientes incrivelmente corajosos” e médicos que estivessem confiantes de que o estudo era ético.

“Você vive com isso em sua consciência”, disse o Dr. Schrag.

A radiação tem sido usada há muito tempo como uma forma de prevenir a recorrência do câncer retal. Quimioterapia e cirurgia muitas vezes controlavam a doença, mas com muita frequência, o câncer surgia novamente na pelve. Efeitos horríveis poderiam seguir – tumores que erodiram a bexiga, o útero, a vagina.

A adição de radiação abordou a recorrência na pelve, mas causou seu próprio conjunto de problemas.

Com o passar dos anos, alguns pesquisadores começaram a se perguntar se a radiação ainda era necessária. Quimioterapia, cirurgia e imagens médicas melhoraram, e os pacientes estavam sendo diagnosticados mais cedo, antes que o câncer estivesse tão avançado.

A Dra. Schrag e seus colegas decidiram testar a ideia de eliminar a radiação com um estudo piloto com o que ela chamou de “30 pacientes corajosos”. Os resultados foram encorajadores o suficiente para justificar um estudo mais amplo.

Dr. Venook disse que o estudo foi um triunfo em mais de uma maneira.

“No câncer retal, existem escolas de pensamento”, disse ele. “As pessoas acham que sabem qual é a resposta certa.”

Portanto, para que o estudo seja bem-sucedido, acrescentou, “cirurgiões, oncologistas e radioterapeutas precisam aderir ao protocolo”.

E também, é claro, pacientes como Awilda Peña, 43, que mora em Boston. Ela descobriu que tinha câncer retal quando tinha 38 anos.

“Eu não podia acreditar”, disse ela.

Ela concordou em participar do estudo porque, segundo ela, “fui motivada pela esperança” de que ela pudesse evitar a radiação e ser curada.

Sua esperança foi realizada: ela foi randomizada para o grupo que não tinha radiação e ficou tranquila quando os pesquisadores disseram que a monitorariam de perto por cinco anos. “Isso me deu força”, disse Peña, que agora está livre do câncer.

“Você não está apenas fazendo isso por si mesmo”, disse ela. “Você está ajudando os melhores cientistas e pesquisadores. Você corre um risco, mas está contribuindo com algo”.