Não faltam propostas para a reforma do seguro de saúde, e todas elas erram o alvo. Eles invariavelmente se concentram nos quase 30 milhões de americanos que carecem de seguro em um determinado momento. Mas a cobertura para muito mais americanos que têm a sorte de ter seguro é profundamente falha.
O seguro de saúde deve fornecer proteção financeira contra os custos médicos de problemas de saúde. No entanto, muitos segurados ainda enfrentam o risco de enormes contas médicas por seus cuidados “cobertos”. Uma equipe de pesquisadores estimou que, em meados de 2020, as agências de cobrança detinham US$ 140 bilhões em contas médicas não pagas, refletindo os cuidados prestados antes da pandemia de Covid-19. Para colocar esse número em perspectiva, isso é mais do que o valor retido pelas agências de cobrança para todas as outras dívidas do consumidor de fontes não médicas combinadas. Como economistas que estudam seguros de saúde, o que achamos realmente chocante foi nosso cálculo de que três quintos dessa dívida eram contraídos por famílias com plano de saúde.
Além do mais, em qualquer mês, cerca de 11% dos americanos com menos de 65 anos não têm seguro. Mas mais do que o dobro desse número – um em cada quatro – ficará sem seguro por pelo menos algum tempo durante um período de dois anos. Muitos mais enfrentam o perigo constante de perder sua cobertura. Perversamente, o seguro-saúde – cujo propósito é fornecer uma medida de estabilidade em um mundo incerto – é em si altamente incerto. E enquanto o Affordable Care Act reduziu substancialmente a parcela de americanos que não têm seguro em um determinado momento, descobrimos que pouco fez para reduzir o risco de perda de seguro entre os atualmente segurados.
É tentador pensar que reformas incrementais poderiam resolver esses problemas. Por exemplo, estender a cobertura para aqueles que não possuem seguro formal. Certifique-se de que todos os planos de seguro atendam a alguns padrões mínimos. Mudar as leis para que as pessoas não corram o risco de perder o seguro de saúde quando ficam doentes, quando ficam bem (sim, isso pode acontecer) ou quando mudam de emprego, dão à luz ou se mudam.
Mas essas reformas incrementais não funcionarão. Mais de meio século de políticas tão bem-intencionadas e fragmentadas deixou claro que continuar com essa abordagem representa o triunfo da esperança sobre a experiência, para usar uma descrição de segundos casamentos comumente atribuída a Oscar Wilde.
O risco de perda de cobertura é uma consequência inevitável da falta de cobertura universal. Sempre que houver caminhos variados para a elegibilidade, muitas pessoas não conseguirão encontrar seu caminho.
Cerca de seis em cada 10 americanos sem seguro são elegíveis para cobertura de seguro gratuita ou com grandes descontos. No entanto, eles permanecem sem seguro. A falta de informação sobre para quais programas eles são elegíveis, juntamente com as dificuldades de inscrição e demonstração de elegibilidade, significa que os programas de cobertura estão destinados a entregar menos do que poderiam.
A única solução é a cobertura universal automática, gratuita e básica.
Automático porque quando exigimos que as pessoas se inscrevam, nem todas o fazem. A experiência com o mandato de seguro de saúde sob o Affordable Care Act deixa isso claro.
A cobertura precisa ser gratuita no ponto de atendimento – sem copagamentos ou franquias – porque deixar os pacientes na responsabilidade por grandes despesas médicas é contrário ao propósito do seguro. Uma réplica natural é optar por pequenos co-pagamentos – um co-pagamento de $ 5 para medicamentos prescritos ou $ 20 para uma consulta médica – para que os pacientes façam escolhas mais criteriosas sobre quando consultar um profissional de saúde. Os economistas pregaram as virtudes dessa abordagem por gerações.
Mas acontece que há um problema prático importante em pedir aos pacientes que paguem mesmo uma quantia muito pequena por alguns de seus cuidados universalmente cobertos: sempre haverá pessoas que não conseguirão pagar nem mesmo co-pagamentos modestos. A Grã-Bretanha, por exemplo, introduziu co-pagamentos para medicamentos prescritos, mas também criou programas para cobrir esses co-pagamentos para a maioria dos pacientes – idosos, jovens, estudantes, veteranos e grávidas, de baixa renda ou sofrendo de certas doenças. Ao todo, cerca de 90 por cento das prescrições são isentas do co-pagamento e dispensadas gratuitamente. O resultado líquido foi adicionar aborrecimentos para os pacientes e custos administrativos para o governo, com pouco impacto sobre a participação dos pacientes nos custos totais de saúde ou nos gastos nacionais totais com saúde.
Finalmente, a cobertura deve ser básica porque somos obrigados pelo contrato social a fornecer cuidados médicos essenciais, não uma experiência de alto nível. Aqueles que podem pagar e desejam adquirir cobertura suplementar em um mercado que funciona bem.
Aqui, uma analogia com viagens aéreas pode ser útil. A principal função de um avião é levar seus passageiros do ponto A ao ponto B. Quase todo mundo prefere mais espaço para as pernas, malas despachadas ilimitadas, comida grátis e internet de alta velocidade. Quem tiver dinheiro e quiser pode fazer um upgrade para a classe executiva. Mas se nosso contrato social fosse garantir que todos pudessem voar de A para B, uma companhia aérea de baixo custo seria suficiente. Qualquer um que tenha viajado em uma das companhias aéreas de baixo custo que transformaram os mercados aéreos na Europa sabe que não é uma experiência maravilhosa. Mas eles levam você ao seu destino.
Manter a cobertura universal básica também reduzirá o custo para o contribuinte. É verdade que, como parcela de sua economia, os Estados Unidos gastam cerca de duas vezes mais em assistência médica do que outros países de alta renda. Mas na maioria dos outros países ricos, esse atendimento é financiado principalmente por impostos, enquanto apenas cerca de metade dos gastos com saúde nos Estados Unidos é financiado por impostos. Para aqueles de vocês que estão acompanhando a matemática, metade do dobro é… bem, a mesma quantidade de gastos com saúde financiados pelos contribuintes do que uma parcela da economia. Em outras palavras, os impostos dos EUA já estão pagando o custo da cobertura básica universal. Os americanos simplesmente não estão entendendo. Eles poderiam ser.
Chegamos a essa proposta usando a abordagem que nos vem naturalmente de nosso treinamento em economia. Primeiro definimos o objetivo, ou seja, o problema que estamos tentando, mas não conseguimos resolver com nossa atual política de saúde dos EUA. Em seguida, consideramos a melhor forma de atingir esse objetivo.
No entanto, uma vez que fizemos isso, ficamos impressionados – e humildes – ao perceber que, em alto nível, os elementos-chave de nossa proposta são aqueles que todos os países de alta renda (e todas, exceto algumas províncias canadenses) adotaram: garantia básica cobertura e a opção de as pessoas comprarem upgrades.
A falta de seguro de saúde universal nos EUA pode ser excepcional. A correção, ao que parece, não é.
Liran Einav é professor de economia em Stanford. Amy Finkelstein é professora de economia no MIT. Eles são os autores do próximo livro “We’ve Got You Covered: Rebooting American Health Care”, do qual este ensaio foi adaptado.
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